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个人档案
身份证 · 手机号 · 所属站点
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姓名王建国
性别 / 年龄男 / 68 岁
身份证号430107********0823
手机号138****8201
所属站点幸福社区站
主管医生李志远
建档日期2023-09-12
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病史
高血压 · 糖尿病 · 高脂血症
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既往病史
高血压 10年
2型糖尿病 5年
高脂血症 3年
手术史无
家族史父亲：高血压、冠心病
吸烟史已戒烟（2010年）
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过敏史
青霉素 · 海鲜
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以下过敏信息已同步至医生端，就诊时请主动告知
⚠ 青霉素
⚠ 海鲜
药物过敏青霉素（皮疹）
食物过敏海鲜类（荨麻疹）
其他无
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健康标签
高风险 · 依从性差 · 4项
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管理计划
李志远医生制定 · 2026-06
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随访安排
随访频率每月 1 次（电话/上门）
下次随访2026-07-04
季度复查血生化 + 糖化血红蛋白
日常监测任务
血压每日 2 次（晨起 + 睡前）
血糖空腹 + 餐后 2h，每周 3 天
体重每周 1 次（晨起空腹）
生活方式干预
饮食低盐低脂，每日钠 < 5g
运动有氧步行 ≥ 30 分钟/天
限酒禁止饮酒
本月管理重点：优化降压方案（评估是否加量），强化服药依从性干预，复查空腹血糖及 HbA1c，血压控制目标 < 140/90 mmHg
需及时联系医生：收缩压 > 180 mmHg 或出现头痛、胸闷、视物模糊、血糖 > 13.9 mmol/L
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长期用药
4 种药物
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苯磺酸氨氯地平片5mg · 每日 1 次
缬沙坦胶囊80mg · 每日 1 次
二甲双胍片500mg · 每日 2 次
阿托伐他汀钙片10mg · 每晚 1 次
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